男子打球意外摔倒猝死 新华人寿辩称不算意外拒赔

　　猝死算不算意外伤害致死，双方各执一词

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　　今年4月，三门峡市陕县居民张某的丈夫打乒乓球不慎摔倒猝死，张某为其申请之前投保的新华人寿意外伤害险理赔时，没想到新华人寿股份有限公司三门峡中心分公司(以下简称新华保险公司)拒赔。理由是“猝死就是疾病死亡”，不是意外伤害，不在保险保障的范围。

　　张某不解，丈夫明明是“打乒乓球时不慎摔倒导致意外死亡”，怎么会是“疾病死亡”？

　　【事件】

　　丈夫猝死后，保险公司拒赔

　　本以为“很顺利”的一次理赔，却因为对“猝死”这个医学名词理解的争议受阻，这让陕县居民张某很是“不解和郁闷”。

　　4月13日晚7时30分左右，张某的丈夫与儿子在院中打乒乓球时不慎摔倒，头部着地昏厥，后经医院抢救无效确认死亡，医生最后诊断为猝死。

　　4月14日，张某向丈夫曾投保的新华保险公司业务员郑某报案。然而直到4月17日，该保险公司并没有派人去询问或调查取证。

　　“当时我丈夫要下葬了，我再次询问业务员郑某是否前来拍照尸检或查勘取证。”张某告诉记者，当时郑某回答：“可能不用查勘，要查勘早该来了，没事的。”随后，张某在确定保险公司不再来后，将丈夫下葬。

　　5月4日，张某将相关手续交给保险公司的郑某，希望获得相应理赔，一直未接到公司任何理赔进展信息。5月22日，张某来到该公司理赔科咨询案子进展被告知，该公司拒赔。

　　记者在新华保险公司出具的《拒赔通知书》上看到，该公司拒赔的依据是“出险人死亡原因为猝死，根据保单条款规定，只有因遭受意外伤害导致残疾或身故的，保险人才根据约定承当给付保险金的责任”，故“出险人身故不在保险条款保障的范围”。

　　【争议】

　　是否意外伤害致死，双方起争执

　　近日，记者到三门峡市新华保险公司核实张某的说法时，该公司理赔科张经理给予了证实。

　　张经理表示，根据保单的释义，意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。而他们公司根据相关的医学解释认定“猝死就是疾病死亡”，因此不属于意外伤害，不在理赔范围。

　　对于张经理的解释，张某表示不能接受。“怎么可能是疾病猝死？我丈夫之前身体一直很健康，是在打球时不慎摔倒，纯属意外导致猝死，死亡原因应为意外死亡，按照保险理赔近因原则，应按意外死亡赔付。”

　　那么，猝死的概念是什么？是否完全等同于疾病死亡？

　　三门峡黄河医院心血管内科一位主任医师告诉记者，猝死一般是指发病数小时内出乎意料的死亡，有死亡急速，死因不明不白等特点。“猝死其中很大一部分是属于疾病死亡，也就是由自身已知疾病或潜在疾病急性发作而引起的死亡，如心脑血管疾病等，但是也有一小部分是由于外界因素猝发或导致突然死亡，比如中毒、外伤、电击等。”

　　对于猝死的理解，昨日上午，记者还采访了河南省司法厅法医病理鉴定委员会副主任、河南科技大学法医学院教授、硕士生导师李凡先生。李凡说，猝死虽然从法医学词典定义上理解为一种疾病死亡，但只是一种死亡的表现形式，而非死亡的原因。导致猝死的原因主要是疾病，但也可能有非疾病因素参与其中。

　　【现状】

　　猝死争议成理赔普遍难题

　　三门峡市某保险咨询公司老总陈先生告诉记者，目前保险业中因猝死争议引发的理赔纠纷和诉讼越来越多，这一方面跟猝死发生情况增多有关，另一方面，保险业在自身法律规定和实施细则上也应更加完善。

　　陈先生说，此类情况不仅出现在保险行业，在工伤认定等方面也会出现，应该引起相关部门的注意。

　　记者在网上搜索发现，有关猝死引发保险理赔纠纷，投保人将保险公司告上法庭的案件多有报道，涉及的案件判决中有支持“猝死是疾病死亡”的，也有不支持的，作为原告的投保人各有胜负。

　　如，2008年上海市某法院在审理一起相似的保险理赔案时认定，猝死不能获得意外伤害保险赔偿，其中保险公司在申辩时称猝死属于因疾病死亡。

　　而2009年，江苏常州市某法院判决类似案例时称，猝死的原因并非绝对自身疾病造成。保险公司在接到投保人报案后若怀疑非意外伤害身故，应当提出死亡原因鉴定。并最终判决保险公司支付保险金。

　　【建议】

　　发生争议，及时做鉴定

　　当类似猝死有关的事件在保险理赔时发生争议应该怎么办？保险理赔的正常法律程序是什么？

　　对此，北京市大成律师事务所郑州分所主任李煦燕告诉记者，保险业在理赔中正常的程序应该是：首先，死者的家属或相关人员应及时向保险公司报案，提供医学死亡证明、死亡原因等相关证明；其次，保险公司应对此做出相应的核实和查证。如对死亡原因有争议的，保险公司可向医院或公安部门请求尸检或法医鉴定。

　　李凡教授也表示，实际情况中，对于猝死的确切原因最好及时通过尸检或者法医鉴定来验检。

作者：专心论坛(2012-07-11 08:49:07)，[首贴]